平陽縣人民政府辦公室文件

平政辦〔2024〕37號(hào)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣有關(guān)單位：

《中國(guó)-蓋茨基金農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目（二期）平陽縣重點(diǎn)疾病人群健康管理實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

平陽縣人民政府辦公室

2024年6月25日

（此件公開發(fā)布）

中國(guó)-蓋茨基金農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目（二期）平陽縣重點(diǎn)疾病人群健康管理實(shí)施方案

一、項(xiàng)目背景

根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》精神，結(jié)合我縣實(shí)際，以建立健全重點(diǎn)疾病人群的健康管理模式為切入點(diǎn)，通過加強(qiáng)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健體系的統(tǒng)籌性和系統(tǒng)性，提供以人為中心的全流程、整合型健康管理服務(wù)，逐步減輕重點(diǎn)疾病高危人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧和返貧的發(fā)生，從而最終實(shí)現(xiàn)提升居民健康素養(yǎng)水平的項(xiàng)目目標(biāo)。

二、項(xiàng)目工作目標(biāo)

探索健康防貧長(zhǎng)效機(jī)制，圍繞重點(diǎn)疾病人群健康管理“疑似遴選、臨床確診、健康評(píng)估、干預(yù)方案制定、干預(yù)方案實(shí)施、隨訪/隨診、健康再評(píng)估”等7個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成“以人的健康為中心”的醫(yī)防融合健康管理新路徑，路徑化管理執(zhí)行率達(dá)到70%。

構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)整合型健康管理新體系，縣域慢病管理中心建設(shè)率100%；慢病一體化門診建設(shè)率100%；建設(shè)村慢病管理點(diǎn)69個(gè)，慢病管理覆蓋率55%。

健全重點(diǎn)疾病全周期健康管理質(zhì)控新機(jī)制。高血壓診斷正確率達(dá)到90%以上、糖尿病診斷正確率達(dá)到70%以上，高血壓和糖尿?。ê喜Y、并發(fā)癥）患者上轉(zhuǎn)率（由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院）較上年度有所上升，下轉(zhuǎn)率（由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院）較上年度有所下降。

推動(dòng)重點(diǎn)疾病人群自我健康管理新模式。為重點(diǎn)疾病人群提供個(gè)性化健康指導(dǎo)和非醫(yī)療干預(yù)處方，非醫(yī)療干預(yù)處方發(fā)放率≥70%，患者自我管理小組鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率100%。

完善重點(diǎn)疾病人群績(jī)效激勵(lì)新機(jī)制。建立有利于高血壓、糖尿病患者路徑化管理服務(wù)模式可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保支付方式，血壓控制率達(dá)到67%以上，血糖控制率達(dá)到64.5%以上，重點(diǎn)管理人群的住院率較上年度有所下降。

總結(jié)重點(diǎn)疾病人群健康防貧管理新經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)中蓋項(xiàng)目的開展情況，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成一系列在國(guó)內(nèi)、國(guó)際可推廣可復(fù)制的重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)路徑實(shí)踐案例及政策落地工具。

三、項(xiàng)目實(shí)施策略

（一）提供重點(diǎn)疾病人群全面健康管理服務(wù)。

構(gòu)建“疑似遴選、臨床確診、健康評(píng)估、干預(yù)方案制定、干預(yù)方案實(shí)施、隨訪/隨診、健康再評(píng)估”等7個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的閉環(huán)式服務(wù)，引導(dǎo)兩慢病患者在基層就診和健康管理，形成醫(yī)防融合、連續(xù)協(xié)同和科學(xué)有序的分級(jí)診療格局。

1.明確任務(wù)清單，加快項(xiàng)目落地，快速構(gòu)建重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)內(nèi)容、流程和模式，對(duì)重點(diǎn)疾病人群進(jìn)行分類分層分色服務(wù)，實(shí)施全流程、全周期健康管理。

2.完善信息化建設(shè)，有效支撐重點(diǎn)疾病人群醫(yī)防融合健康管理的規(guī)范性和連續(xù)性，根據(jù)技術(shù)方案中的健康管理流程，完善重點(diǎn)疾病人群診療管理信息化建設(shè)，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后全流程服務(wù)的路徑化閉環(huán)管理系統(tǒng)。

（二）構(gòu)建基于基本衛(wèi)生保健的健康管理服務(wù)體系。

構(gòu)建以基本衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)體系，明確重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)體系中縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)和職能分工，建立層級(jí)、機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮整體效能。

1.構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)健康管理服務(wù)體系，村衛(wèi)生室設(shè)立慢病管理點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立慢性病醫(yī)防融合一體化門診，縣級(jí)醫(yī)院設(shè)立慢病管理中心，縣疾病預(yù)防控制中心參與慢病管理指導(dǎo)。

2.完善健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由“全科醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員+村醫(yī)+縣級(jí)?？漆t(yī)生”組成，負(fù)責(zé)為重點(diǎn)疾病人群制定醫(yī)療干預(yù)方案；當(dāng)患者需要進(jìn)一步診斷、病情控制不理想需要調(diào)整治療方案、疾病急性加劇期等情況發(fā)生時(shí)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，當(dāng)患者病情進(jìn)入穩(wěn)定控制期或康復(fù)期時(shí)，協(xié)助上級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者。

3.提升重點(diǎn)疾病人群健康管理和服務(wù)能力，圍繞“以人為中心，全流程、全周期、整合型”重點(diǎn)疾病人群健康管理，深入開展“雙下沉、兩提升”工作，充分發(fā)揮醫(yī)共體牽頭單位的技術(shù)支撐指導(dǎo)作用，縱向整合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，基于知識(shí)清單，開展分層次的中蓋項(xiàng)目技術(shù)方案、兩指南、省兩慢病改革相關(guān)文件解讀培訓(xùn)。

（三）確保重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)質(zhì)量。

定期開展質(zhì)控工作，不斷規(guī)范兩慢患者健康管理服務(wù)流程和服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量健康管理服務(wù)，有效控制服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保健康管理服務(wù)的安全實(shí)施。

1.組建健康管理服務(wù)質(zhì)量控制管理團(tuán)隊(duì)。根據(jù)規(guī)范管理要求組建健康管理服務(wù)質(zhì)量管理的組織體系，成員由相關(guān)機(jī)構(gòu)內(nèi)具有相應(yīng)專業(yè)背景且經(jīng)過項(xiàng)目培訓(xùn)的人員組成。建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步明確目標(biāo)任務(wù)、職責(zé)分工、工作要求和工作機(jī)制。

2.根據(jù)重點(diǎn)疾病人群健康管理路徑，圍繞3個(gè)管理質(zhì)量控制點(diǎn)和6個(gè)技術(shù)質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)，完善高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)的質(zhì)量管理辦法、質(zhì)量控制方案，明確高血壓、糖尿病患者健康管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)，并制定督導(dǎo)考核方案對(duì)服務(wù)流程和服務(wù)行為不斷地進(jìn)行規(guī)范。

3.制定質(zhì)量控制培訓(xùn)方案，分級(jí)分層開展培訓(xùn)。邀請(qǐng)國(guó)家和省市專家開展重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)質(zhì)量控制師資培訓(xùn)，針對(duì)質(zhì)量控制的意義、目的、內(nèi)容、辦法及要求等內(nèi)容，率先培訓(xùn)一批縣級(jí)師資力量，然后以醫(yī)共體為單位分級(jí)分層定期對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)質(zhì)量控制人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升相關(guān)人員質(zhì)量控制管理水平。

4.定期開展健康管理服務(wù)質(zhì)量檢查分析，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量工作，運(yùn)用信息化技術(shù)提升質(zhì)量控制管理效能，根據(jù)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題與健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)商，制定改進(jìn)方案。

（四）指導(dǎo)重點(diǎn)疾病人群加強(qiáng)自我管理。

為重點(diǎn)疾病人群提供個(gè)體化的健康指導(dǎo)、個(gè)體化的非醫(yī)療干預(yù)處方，指導(dǎo)患者開展患者自我管理小組、個(gè)體化健康指導(dǎo)方式等自我管理活動(dòng)。

1.開展個(gè)體管理，加強(qiáng)重點(diǎn)疾病人群醫(yī)防融合，面向社會(huì)開展群體健康科普教育，在群體性預(yù)防措施基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開展個(gè)體性健康管理。

2.開展同伴教育，組織開展患者自我管理小組活動(dòng)，建立每個(gè)人是健康管理第一責(zé)任人的理念，動(dòng)員組織患者自覺參與患者自我健康管理小組活動(dòng)，通過鼓勵(lì)疾病控制良好的患者現(xiàn)身說法，傳授經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生共情，引領(lǐng)帶動(dòng)其他患者提高重視程度，共同采取有效的疾病控制方式。

（五）構(gòu)建健康管理的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效分配機(jī)制。

探索建立有利于高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)模式可持續(xù)發(fā)展的支付方式和績(jī)效考核分配及經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，并構(gòu)建縣鄉(xiāng)村各級(jí)機(jī)構(gòu)間合理的利益分配機(jī)制。

1.根據(jù)省、市醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施現(xiàn)狀，結(jié)合我縣實(shí)際，按照“總額預(yù)算控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，建立以縣域醫(yī)共體為整體預(yù)算單位，針對(duì)“兩慢病”人群所發(fā)生的醫(yī)?；鸢慈祟^總額付費(fèi)的工作機(jī)制。

2.根據(jù)《平陽縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革財(cái)政補(bǔ)償實(shí)施辦法》及中蓋二期項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案要求，按照“公平、有效、科學(xué)、合理”原則制定完善各級(jí)機(jī)構(gòu)績(jī)效分配方案。

3.制定機(jī)構(gòu)內(nèi)高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)依托浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)化工作當(dāng)量績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，結(jié)合中蓋二期項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案，綜合考慮各醫(yī)共體、機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)對(duì)分級(jí)診療、醫(yī)防融合的效果及作用發(fā)揮等因素（如病人下沉、住院率的下降、醫(yī)共體間及內(nèi)部轉(zhuǎn)診情況、外轉(zhuǎn)患者下降等），制定醫(yī)共體、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部及村衛(wèi)生室的績(jī)效考核方案。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)縣財(cái)政局、縣人力社保局、縣醫(yī)保局等相關(guān)單位職責(zé)任務(wù)，建立協(xié)商會(huì)商機(jī)制，共同研究制定重點(diǎn)疾病健康管理有關(guān)政策，將目標(biāo)完成情況納入政府年度目標(biāo)考核，督促各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)目的重視和支持，促進(jìn)項(xiàng)目成果的宣傳推廣等；要充分認(rèn)識(shí)全面實(shí)施“兩慢病”全流程、全周期健康管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將中蓋項(xiàng)目作為健康平陽建設(shè)、縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容，同謀劃、同部署、同推進(jìn)、同考核。

（二）明確單位職責(zé)。

1.縣衛(wèi)生健康局：建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)慢病健康管理服務(wù)體系，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施“兩慢病”全流程、全周期健康管理，加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的培訓(xùn)。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院定期開展符合項(xiàng)目服務(wù)技術(shù)規(guī)范和管理理念要求的人員培訓(xùn)（包括技術(shù)人員培訓(xùn)和管理人員培訓(xùn)），每年不少于2次，并制定培訓(xùn)考核機(jī)制，培訓(xùn)考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、評(píng)先、職稱晉升等相掛鉤，確?？h、鄉(xiāng)、村各類機(jī)構(gòu)中健康管理服務(wù)相關(guān)人員熟練掌握健康管理服務(wù)各環(huán)節(jié)技術(shù)要求和質(zhì)量管理要求、做到應(yīng)知盡知；將項(xiàng)目健康管理服務(wù)各環(huán)節(jié)各項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，且將掌握程度納入工作技能考核。

2.縣醫(yī)保局：完善醫(yī)保支付和基層價(jià)格政策，建立醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)共體實(shí)行按“兩慢病”人頭總額付費(fèi)的機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，科學(xué)合理分配門診醫(yī)?；痤~度，引導(dǎo)和保障“兩慢病”患者在基層機(jī)構(gòu)就診和健康管理。提高“兩慢病”門診用藥保障水平，根據(jù)“兩慢病”患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)和基金支撐能力，綜合考慮慢病患者多病共存情況，制定有利于加強(qiáng)“兩慢病”改革的醫(yī)保配套方案，合理設(shè)置門診起付線和最高支付限額，基層慢病門診最低報(bào)銷比例不低于65%，切實(shí)落實(shí)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷政策和考核指標(biāo)。

3.縣財(cái)政局：要落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，提供項(xiàng)目配套工作經(jīng)費(fèi)，模擬政府投資，開展各項(xiàng)創(chuàng)新工作資金保障。加大對(duì)健康管理工作的資金支持，將中蓋項(xiàng)目專項(xiàng)資金列入年度預(yù)算。支持醫(yī)保部門開展臨床路徑管理，支持探索高血壓、糖尿病患者按病種簽約服務(wù)，特殊群體實(shí)行免費(fèi)服藥；深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，在單位標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)維持固定的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高“兩慢病”健康管理標(biāo)化工作當(dāng)量值；對(duì)試點(diǎn)推廣高血壓、糖尿病患者免費(fèi)用藥的工作給予大力支持；對(duì)家庭醫(yī)生簽約患者個(gè)人自費(fèi)部分按規(guī)定給予支持。

4.縣民政局：做好符合條件的高血壓、糖尿病患者中個(gè)人高額費(fèi)用患者的民政救助工作，做好相關(guān)信息的溝通。協(xié)助健康管理團(tuán)隊(duì)對(duì)敬老院、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合場(chǎng)所、安寧療護(hù)場(chǎng)所中的重點(diǎn)疾病人群進(jìn)行健康管理。

5.縣審計(jì)局：負(fù)責(zé)本項(xiàng)目采購合同的審計(jì)工作，保證資金利用的合法合規(guī)性。

6.縣殘聯(lián)：在工作職責(zé)范圍內(nèi)，提供適宜器材配置、宣傳品及相關(guān)信息。

7.縣融媒體中心：負(fù)責(zé)對(duì)中蓋項(xiàng)目關(guān)于慢性病綜合防控知識(shí)、防控工作進(jìn)展情況等進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)全縣人民形成健康的生活方式，每年開展2次以上專題宣傳。

（三）加大宣傳引導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要制定“兩慢病”全流程、全周期健康管理宣傳方案，充分利用健康教育、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，采用各種形式和載體，開展“兩慢病”全流程、全周期健康管理的醫(yī)保政策、管理模式等宣傳，大力宣傳動(dòng)員“兩慢病”患者參與簽約服務(wù)和全流程、全周期健康管理，提高群眾知曉率、依從性；縣融媒體中心要配合衛(wèi)健部門開展重點(diǎn)人群健康管理工作的相關(guān)報(bào)道，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師節(jié)等宣傳月的活動(dòng)，在全縣開展“優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生”等評(píng)選活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)人員的美譽(yù)度；同時(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)重點(diǎn)疾病健康管理工作優(yōu)秀者通過多形式的媒體進(jìn)行宣傳，提高知名度。

（四）提升綜合能力。統(tǒng)籌醫(yī)共體資源，提升基本醫(yī)療服務(wù)能力；完善醫(yī)共體管理，提高重點(diǎn)人群健康管理能力；夯實(shí)村級(jí)服務(wù)網(wǎng)底，擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給；完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范設(shè)備配置，對(duì)照兩慢病路徑化管理清單內(nèi)容，按照功能適宜、數(shù)量適用、數(shù)據(jù)適配的原則，配齊慢性病并發(fā)癥篩查等設(shè)施設(shè)備。所配設(shè)備與慢病綜合改革需求相一致，信息化接口滿足數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸功能，便攜易移動(dòng)提高共享使用效率，綜合考慮遠(yuǎn)期功能升級(jí)或更新?lián)Q代需求。

（五）加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。組織我縣項(xiàng)目的相關(guān)人員到浙江余杭、嵊州、德清及山西曲陽等地學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)項(xiàng)目推進(jìn)情況，及時(shí)總結(jié)我縣工作亮點(diǎn)、先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，由省項(xiàng)目辦舉行經(jīng)驗(yàn)交流研討會(huì)，形成可推廣的經(jīng)驗(yàn)材料；邀請(qǐng)國(guó)家及省專家來我縣，對(duì)我縣衛(wèi)生行政管理人員、中蓋項(xiàng)目專家組成員、提供服務(wù)的基層醫(yī)務(wù)人員，開展分層次的中蓋項(xiàng)目業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高行政管理人員、技術(shù)指導(dǎo)人員和業(yè)務(wù)服務(wù)人員對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)、理念和任務(wù)的認(rèn)識(shí)。

抄送：縣委、縣人大常委會(huì)、縣政協(xié)辦公室。

平陽縣人民政府辦公室                     2024年7月2日印發(fā)